臨床基因擴增實驗室質量手冊的書寫

許　　斌
（江蘇省臨床檢驗中心）

1　質量管理的歷史
    1950年代臨床實驗室開始質量控制（Quality Control,QC）;1980年代參照工業的GMP管理思路建立良好實驗室實踐準則（Good Laboratory Practice,GLP）；進入質量保證（Quality assurance,QA）；1990年代實驗室引入質量體系認證及實驗室認可制度，實現全面質量管理（TQM，Total Quality Management）。質量體系認證――ISO9000（2000版）；實驗室認可――ISO/IEC標準17025-2000《校準和檢測實驗室資格的通用要求》；ISO/DIS標準15189-1999“醫學實驗室的質量管理。”
2　美國臨床實驗室認證
•發證機構：HCFA（Health Gare Financing Administrations）,衛生保健署
•認證依據，CLOA38，行業認可，強制，體系 能力
•認證中介機構：
*JCAHO（Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations）
衛生機構認可聯合委員會
*CAP(College of American Pathologist)
美國病理家學會
*COLA（Commission on Office Laboratory  Accred-
itation）
醫生實驗室認可委員會
3　我國實驗室合格評定
•認可
*依據：ISO/IEC 17025，15189
*國家評審，自愿，體系 能力
•認證
*依據：ISO 9000：2000版
*中介機構，自愿，體系
•行業技術驗收
*《臨床實驗室管理辦法》，《江蘇省醫院檢驗科建設與管理規范》
*省、市臨床檢驗中心，強制，體系 能力
4　PCR驗收意義及驗收依據
    2002年開始的PCR實驗室驗收工作開創臨床檢驗技術準入的先河、推動臨床實驗室標準化建設、規范檢測市場、建立醫療事故預防機制。其依據為：
《臨床基因擴增檢驗實驗室管理暫行辦法》衛醫發[2002]10號
《臨床基因擴增檢驗實驗室工作規范》衛檢字[2002]8號
《關于成立臨床基因擴增檢驗專家組的通知》蘇衛醫[2002]42號
5　規定應具有的SOP（13個）
   儀器設備的維護保養程序、儀器設備的校準程序、儀器設備的操作程序、臨床標本收集程序、臨床標本的處理（核酸純化）程序、臨床標本的保存程序、試劑的質檢操作程序、消耗品購置驗收和儲存程序、廢棄物的處理程序、內務管理程序、室內質量控制程序、核酸擴增及產物分析檢測的操作程序、抱怨處理程序。
6　質量管理體系
6.1　定義 在質量方面指揮和控制組織的管理體系。（Quality Management System）管理體系是指建立方針和目標并實現這些目標的體系。實驗室通過把組織機構、職責、工作程序、質量活動過程和各類資源、信息等協調統一起來所形成的有機整體即為實驗室的質量體系。
6.2　質量體系的文件構成　第一層：質量手冊（綱領性文件）；第二層：程序性文件（體系要素的規定）；第三層：作業指導書（具體項目的操作指導）；第四層：記錄包括表格、簽名、原始記錄、報告等質量記錄和技術記錄。
6.3　質量手冊定義
    GB/T6583定義：質量手冊是闡明一個實驗室的質量方針，并描述質量體系的文件。它既是質量體系的表征形式，又是質量體系建立和運行的綱領。它對實驗室的組織結構（含職責）、程序、活動能力（過程）和資源作出規定，是實驗室長期遵循的文件。
6.4　質量手冊的分類
   根據手冊的內容和用途分為二類：質量保證手冊――用于證明，供客戶使用，質量管理手冊――用于運行，供實驗室內部使用。
6.5　質量手冊的作用
   編寫質量手冊的健全和完善質量體系的首要環節。根據實驗室的內外因素合理調整、選擇體系要素，分配和落實質量職責，理順管理關系，明確管理責任，合理安排各類文件的層次，把實驗室積累的經驗變成法規性文件。協調各工作環節的準則。
   內部質量審核的依據；對外證實實驗室的質量保證能力，提高客戶的信任度。
6.6　質量手冊的特征
•以客戶為關注焦點：以病人為中心，為臨床服務
•領導作用：創造使員工能夠充分參與實現目標的環境
•全員參與：各負其責
•過程方法：將資源和活動作為過程進行有效管理
•管理的系統方法：各個過程的有效連接
•持續改進：根據實際不斷完善
•基于事實的決策方法：遵循科學，實事求是出報告
•與供方互利的關系：相互協作，共同獲利
6.7　質量手冊的結構
•封面
•批準頁：包括實驗室名稱、標志，發行版次，生效日期，批準人簽名，手冊編號，受控狀態。
•實驗室公正性聲明
•修訂頁：以表格描述修訂序號、修訂的章節條款和簡要內容、批準人及日期。
•目錄：各章節條款的名稱及頁碼
•前言：介紹實驗室的一般情況和手冊的適用范圍以及手冊中術語或縮略語的定義
•手冊的管理：對手冊的保存、分發、評審、修訂以及保密作出規定
•質量方針及目標
•組織結構及人員責權利關系
•要素描述：由系列SOP文件對溯源、人、機、料、樣、法、測等質量諸要素的陳述
•支持性文件：包括實驗室平面圖、人員一覽表、儀器設備一覽表、引用標準及參考文獻等
6.8　標準操作程序
Standard Operational Procedure,簡稱SOP。程序的定義為：為進行某項活動所規定的途徑。SOP是臨床實驗室內部以文件的形式對質量活動用規定的方法進行連續而恰當的控制。實驗室的SOP應涵蓋所有的質量活動，包括檢測或校準計劃、管理性程序、技術性程序、項目操作程序和記錄表格等。由于影響每個實驗室的質量活動的條件和因素不一樣，一個SOP只在某個實驗室內有效，而不一定適用于其他實驗室。
6.9　標準操作程序的一般要求
•對完成各項質量活動的方法作出規定，每個SOP都應對一個或一組相互關系的活動進行描述；
•每個SOP應說明該項質量各環節的輸入、轉換和輸出所需的文件、物資、人員、記錄以及它們與有關活動的接口關系；
•規定開展質量活動的各個環節的物資、人員、信息和環境等方面應具備的條件；
•明確每個環節轉換過程中各項因素的要求，即由誰做、做什么、做到什么程序、達到什么要求，如何控制、形成什么記錄和報告，以及相應的審批手續；
•規定在質量活動中需要注意的例外或特殊情況的糾正措施；
•SOP應簡練、明確和易懂并且工作人員熟練掌握和嚴格遵守。
6.10　推薦PCR實驗室質量手冊目錄
1.質量方針和宗旨
2.工作制度
2.1　實驗室的設置、布局及組織結構
2.2　實驗室內務管理制度
2.3　實驗室的人員配置及管理制度
2.4　生物防護與安全制度
2.5　實驗室廢棄物處理制度
2.6　實驗室清潔消毒制度
2.7　儀器設備的管理制度
2.8　儀器、試劑、耗材購置程序及管理制度
2.9　臨床標本的管理制度
2.10　實驗室記錄的管理制度
2.11　質量控制工作管理制度
2.12　結果報告管理制度
2.13　崗位責任制
2.14　抱怨制度
3.操作指導書（SOP）
3.1　消毒標準操作程序
3.2　超凈工作臺使用標準操作程序
3.3　超凈工作臺維護和保養標準操作程序
3.4　PCR儀使用標準操作程序
3.5  PCR儀維護和保養標準操作程序
3.6　臺式離心機使用標準操作程序
3.7 高速冷凍離心操作標準操作程序
3.8 移液器使用標準操作程序
3.9 加樣器校準標準操作程序
3.10 冰箱維護和保養標準操作程序
3.11 電熱恒溫水浴箱操作程序
3.12 電子天平使用和校正操作程序
3.13 可移動紫外消毒車使用操作程序
3.14 溫度計校準程序
3.15 試劑的質檢操作程序
3.16 標本唯一標識編號編制規則
3.17 臨床標本的采集及處理操作程序
3.18 臨床標本的保存程序
3.19 乙肝病毒核酸擴增熒光檢測標準操作程序
3.20 室內質量控制標準操作程序
3.21 室間質評標準操作程序
4.引用圖表
4.1 實驗室組織結構圖
4.2 實驗室工作人員一覽表
4.3 人員培訓計劃及培訓記錄表
4.4 主要儀器設備一覽表
4.5 臨床送檢標本流程圖
4.6  PCR擴增可接受標本記錄表
4.7  PCR擴增拒收標本記錄表
4.8 室內質控結果記錄表
4.9 室間質控記錄表
4.10 消耗性材料驗收記錄表
4.11 試劑驗收記錄表
4.12 故障處理表
4.13 儀器設備使用記錄表
4.14 儀器設備維護保養記錄表
4.15 實驗室清潔消毒記錄表
4.16 工作區溫度、濕度記錄表
4.17 抱怨記錄表
4.18 標本超低溫保存記錄表
4.19 應急處理記錄表
4.20 垃圾處理記錄表
4.21 冰箱溫度記錄表
4.22 水浴箱溫度記錄表
4.23 移動紫外消毒車記錄表
4.24 設備校正記錄表
4.25 檢測結果報告流程
4.26 報告單樣張
6.11 文件格式
一 目的
二　范圍
三　職責
四　工作流程
五　引用文件及表格

6.12 寫作技巧
•目的：WHY，為什么要開展這項活動
•范圍：WHAT，活動涉及的方面
•職責：WHO WHAT，誰做，誰負責
•工作流程：列出活動順序和細節，明確各環節“輸入――轉換――輸出”，即做何事（WHAT）、何人做（WHO）、何時做（WHEN）、何地做（WHERE）、如何做（HOW）
•引用文件和表格：
開展此項活動涉及的文件、標準以及使用的表格、證明文件和記錄保存期
7　評審中常見問題
7.1　手冊
   文件不全，無系統性；質量要素描述不全；格式不對；與實際工作脫節；無現行有效性（無手簽，各區無相應手冊）；記錄不全、不規范
7.2　人員
   人員檔案：每人一個檔案袋，有關資格證書（如上崗證）、培訓、技能和經歷等。
培訓計劃及實施記錄：每人有年度、季度、月的培訓內容及實施記錄；內容包括外出學習、進修，內部質量手冊學習、業務學習、新項目引進等。
7.3　設施與環境
   通風、紫外、清潔、消毒的程序及記錄、生物安全防護的程序及記錄、生物垃圾的處理。
7.4　儀器設備
   采購程序及驗收標準；校準程序及狀態標識，使用、維護、保養的程序及記錄；檔案：每個與檢測質量相關的設備均應建檔，內容包括：設備的名稱；制造商名稱、型號、序號或其它唯一性標識；接收日期和啟用日期；）目前放置地點；接收時的狀態（例如全新的、經改裝的）；儀器使用說明書或其復印件；校準和/或檢測的日期和結果以及下次校準和/或檢測的日期；迄今所進行的維護和今后維護計劃的細節；損壞、故障、改裝或修理的歷史。
7.4　料（試劑、耗品）
   采購程序及領用記錄，質檢標準、程序及記錄，應急程序；缺貨、試劑變質；室內質控品。
7.5　樣（品）
   標本唯一編號，年月日項目順序號；標本采集標準操作程序；標本接受（拒收）標準、交接記錄；標本保存、銷毀的程序及記錄；標本處理標準操作程序
7.6　（方）法
   方法學的有效性――依據；SOP的合理性――生搬硬套；分區操作的協作――流程合理；質控點的安排――提取效率、擴增效率；基線的調整――CT值、本底熒光值。
7.7　（檢）測
•室內質控的SOP：耗品質檢，試劑質檢，質控方法（糾錯措施），質控圖。
•室間質評的SOP：糾偏措施
7.8　報告
•發放范圍：門診、病區、外單位
•發放方式：保密、電子、郵件
•報告單的格式：唯一編號、檢測下限、實驗室申明
•審核、標準、不合格報告的處理
7.9　抱怨
•實驗室服務、質量改進的依據
•對象：病人、醫生、工作人員。SOP應明確方式、職責、反饋、記錄。